Carcinoma prostatico: terapia


Ad un uomo di 60 anni è stata fatta diagnosi di tumore maligno della prostata nell’ambito di una visita urologica preventiva. Cosa deve fare ?

Se ha eseguito le visite urologiche ogni anno a partire dai 50 anni, si tratterà molto probabilmente di un tumore in stadio iniziale, da cui potrà guarire. Per decidere la terapia più appropriata bisognerà considerare lo stadio ed il grado del tumore, l’età e le condizioni di salute della persona affetta.

Come si fa ad essere sicuri che il carcinoma prostatico è allo stadio iniziale ?

Sulla base delle informazioni ottenute dall’esplorazione rettale, dal valore del PSA, e dal grado di differenziazione biologica delle cellule tumorali (punteggio di Gleason) ottenuto dall’esame istologico della biopsia prostatica. Basandosi su questi parametri è possibile predire, in maniera abbastanza accurata, le probabilità che il tumore sia ancora confinato entro la capsula prostatica (carcinoma localizzato) o se si sia già esteso oltre la prostata (carcinoma extra-capsulare). Tuttavia, tanto più giovane è il paziente, tanto meno accurato è il valore predittivo dei parametri suddetti, in quanto, sebbene lentamente, il carcinoma prostatico tende a progredire e dare metastasi ai linfonodi ed alle ossa. Quindi, nei pazienti molto giovani è consigliabile sempre e comunque la terapia curativa più efficace.

Come incidono l’età e le condizioni di salute della persona affetta sulle decisioni terapeutiche ?

Se il tumore è localizzato entro la prostata e l’aspettativa di vita è superiore ai 10-15 anni, a prescindere dall’età anagrafica e considerando le eventuali malattie concomitanti, si possono proporre opzioni terapeutiche curative, con tassi di guarigione a cinque anni di oltre il 90 percento. Al contrario, non è logico proporre una terapia curativa ad un signore di 75 anni in scadenti condizioni generali. Arrivato alla sua età, la lenta progressione di questa neoplasia, specie se localizzata, fa sì che questi abbia molte più probabilità di morire con piuttosto che per il carcinoma. Quasi come un portatore sano della malattia.

Quanto sono utili gli esami di diagnostica per immagini come la tomografia computerizzata (TC), la risonanza magnetica (RMN) e la scintigrafia ossea nella stadiazione del carcinoma prostatico ?

La TC è un esame poco affidabile nella stadiazione del carcinoma prostatico. La RMN, nella sua ultima evoluzione con bobina endorettale, può in alcuni casi aiutare a definire l’estensione della malattia oltre la capsula prostatica, ma non è capace di delineare l’estensione a livello dei linfonodi. Infine, la scintigrafia ossea, può indicare la presenza di metastasi ossee. Tuttavia, non è necessario sottoporre tutti gli uomini con carcinoma prostatico a questi esami, in quanto il rischio di disseminazione oltre la capsula prostatica può essere stimato sulla base dei parametri citati: esplorazione rettale, valore del PSA, e grado di differenziazione biologica delle cellule tumorali (punteggio di Gleason) ottenuto dall’esame istologico della biopsia prostatica.

Quali sono i pazienti che devono eseguire gli esami di diagnostica per immagini per la stadiazione del carcinoma prostatico ?

Coloro che hanno un rischio più elevato di metastasi, in particolare a livello delle ossa, ovvero quando il PSA è superiore a 20 ng/ml. E’ ragionevole evitare gli esami di diagnostica per immagini nei pazienti con PSA inferiore a 20 ng/ml e punteggio di Gleason inferiore o uguale a 7.

Quali sono le terapie curative per il carcinoma prostatico localizzato ?

La chirurgia, la radioterapia e la cosiddetta vigile attesa.

Che cos’è la vigile attesa ?

Significa controllare l’evoluzione della malattia nel corso degli anni, senza intervenire con una terapia immediatamente, ma solo al progredire del tumore. Il carcinoma prostatico è infatti un tumore a lenta crescita e molti uomini di età avanzata non moriranno mai a causa del carcinoma ma a causa di altre malattie come portatori sani del tumore stesso, che non avrà avuto il tempo di manifestarsi clinicamente.

Chi sono i pazienti candidati per una vigile attesa ?

Uomini di età avanzata con un’aspettativa di vita limitata a causa di malattie concomitanti e uomini con piccoli tumori di basso grado, ovvero di scarsa aggressività biologica sulla base del punteggio di Gleason ottenuto dall’esame istologico della biopsia prostatica.

In cosa consiste l’intervento chirurgico per il carcinoma della prostata ?

A differenza dell’intervento chirurgico per l’iperplasia prostatica benigna, la chirurgia del carcinoma prostatico prevede l’asportazione dell’intera prostata e non solo della sua porzione interna. Si tratta dell’intervento di prostatectomia radicale. Durante l’intervento si asporta l’intera prostata comprese le vescicole seminali, piccoli organi localizzati dietro la prostata ove si raccoglie il liquido seminale.

Chi sono i pazienti candidati per l’intervento chirurgico di prostatectomia radicale ?

Tutti i pazienti con carcinoma prostatico localizzato che hanno un’aspettativa di vita di almeno 10-15 anni.

Qual' è l’efficacia della prostatectomia radicale in termini di guarigione dalla malattia ?

La prostatectomia radicale rimane l’opzione terapeutica che offre le migliori possibilità di guarigione a lungo termine. Se confrontata con altre modalità terapeutiche come la radioterapia, l’intervento chirurgico presenta il vantaggio di poter ottenere una stadiazione patologica dettagliata tramite l’esame istologico dell’organo asportato. Nel caso l’esame istologico definitivo indichi la presenza di un carcinoma prostatico localizzato (confinato all’interno della capsula prostatica), la sopravvivenza libera da recidive a 10 anni è superiore al 90 percento.

Quali sono le possibili complicanze a lungo termine della prostatectomia radicale ?

La disfunzione erettile (nel 20 % - 50 % dei casi) e l’incontinenza urinaria (nel 5 % dei casi). Tuttavia, negli ultimi anni, il miglioramento delle tecniche chirurgiche ha permesso di ridurre ulteriormente la frequenza di queste complicanze.

Come è migliorata negli ultimi anni la tecnica chirurgica della prostatectomia radicale ?

L’approccio tradizionale a cielo aperto, con un’incisione chirurgica tra ombelico e pube, si è evoluto a tal punto da permettere, in casi selezionati, il risparmio dei nervi cavernosi responsabili del mantenimento della funzione erettile, che decorrono nel fascio neuro-vascolare aderente alla capsula prostatica. Una dissezione anatomica più accurata ha consentito inoltre di lasciare integro nella sua totalità lo sfintere urinario esterno, responsabile della continenza urinaria, minimizzando così il rischio di incontinenza urinaria post-operatoria.

Ci sono altre vie di accesso chirurgico per eseguire la prostatectomia radicale ?

La prostatectomia radicale a cielo aperto sta cedendo il passo alle più evolute tecniche di prostatectomia radicale per via laparoscopica. In quest’approccio si evita l’incisione chirurgica e si praticano alcuni piccoli buchi sulla parete addominale, attraverso i quali si introducono una telecamera, che trasmette l’immagine ingrandita dell’interno del corpo su un monitor esterno, e gli strumenti chirurgici, più sottili e delicati rispetto agli strumenti chirurgici classici.

Quali sono i vantaggi della prostatectomia radicale laparoscopica ?

La visione ingrandita permette una migliore definizione dei piani anatomici. Questo consente una precisa dissezione della prostata rispetto alle strutture circostanti con minori perdite di sangue e con minori rischi di perdere la continenza urinaria e la funzione erettile. Inoltre, è possibile eseguire con precisione l’anastomosi uretro-vescicale (ricollegare con punti di sutura la vescica all’uretra dopo l’asportazione della prostata), il che permette di poter rimuovere il catetere vescicale in tempi più brevi rispetto all’intervento a cielo aperto. Ulteriori vantaggi, sebbene non evidenti come per altri interventi di chirurgia laparoscopica, sono il ridotto dolore post-operatorio, la più breve degenza ospedaliera e la più precoce ripresa sociale e lavorativa.

In cosa consiste la radioterapia per il carcinoma della prostata ?


Nella somministrazione di radiazioni nella zona della prostata nel tentativo di sopprimere le cellule tumorali. Questo avviene generalmente in più sedute, in quanto le radiazioni vengono somministrate in piccole dosi (2 Gray a seduta), al fine di evitare danni ai tessuti normali. Le sedute sono di solito 35, cinque a settimana per sette settimane, fino a raggiungere una dose totale di 70 Gray.

Chi sono i pazienti candidati per la radioterapia ?

La radioterapia è stata da sempre riservata a pazienti di età avanzata, con aspettativa di vita inferiore a 10-15 anni o con malattie concomitanti tali da rendere controindicato l’intervento di prostatectomia radicale. Inoltre, candidati ideali per la radioterapia sono i pazienti in cui c’è un’elevata probabilità che il cancro si sia esteso oltre la capsula prostatica (carcinoma extra-capsulare o localmente avanzato).

Qual è l’efficacia della radioterapia in termini di guarigione dalla malattia ?


Recentemente, studi clinici su pazienti con carcinoma prostatico localizzato hanno mostrato che la radioterapia è equivalente alla chirurgia in termini di sopravvivenza libera da recidive a cinque anni dal trattamento.

Quali sono le possibili complicanze della radioterapia ?

Disfunzioni vescicali o rettali, come cistiti o proctiti con perdita di sangue con le urine o con le feci. Il tasso di disfunzione erettile è analogo a quello della chirurgia, con percentuali variabili tra il 20 % ed il 50 %. Con l’evoluzione delle tecniche radioterapiche ed in particolare con l’avvento della radioterapia tridimensionale conformazionale e della radioterapia ad intensità modulata, in cui il campo di irradiazione viene ridotto, è diminuita la tossicità sugli organi adiacenti la prostata, come retto e vescica, e sono di conseguenza diminuiti i tassi delle complicanze citate. Tuttavia, gli effetti a lungo termine delle radiazioni sui tessuti normali sono sconosciuti ed imprevedibili, come dimostrano studi recenti che indicano un aumentato tasso di tumori maligni del retto sviluppatosi in pazienti sottoposti a radioterapia per carcinoma prostatico.